Inscription

Vous êtes un Professionnel de Santé

Vous souhaitez vous inscrire dans notre application ? Nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous.

Avant de remplir le formulaire, il est nécessaire de télécharger le document disponible ici et de le compléter.

Ce document sera nécessaire afin de finaliser votre inscription.

Cliquez ici pour télécharger le document

Nos équipes reviendront vers vous afin de finaliser votre inscription.

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Votre identité
Indiquez votre prénom et nom
Indiquez le numéro de téléphone sur lequel nous pouvez vous joindre en cas de problème avec les informations du formulaire
Indiquez votre adresse e-mail
Indiquez le nom de la structure hospitalière à laquelle vous êtes rattaché(e)
Indiquez le nom du service dans lequel vous exercez
L'adresse de la Structure
9 caractères numériques, les deux premiers chiffres désignant le département d’implantation - Identifiant d’entités juridiques (FINESS juridique) et d’établissements (FINESS géographique) porteurs d'une autorisation ou d'un agrément.
11 caractères numériques - Identifiant national et opposable, distribué lors de l’inscription à l’ordre (ou au SSA).
9 caractères numériques - Identification de l’activité libérale distribuée lors de l’enregistrement auprès de l'Assurance Maladie, permettant d’engendrer une facturation.
Adresse mail supplémentaire ou vous souhaitez que soit transmis les protocoles de soins. Celle-ci doit être différente de celle renseignée plus haut.
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Insérez la maquette disponible en téléchargement en haut de cette page.